解读医保基金监管制度体系改革 指导意见-狗粮快讯网
“挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……国家 保障局近日曝光 批典型骗保案例。值得注意 是,这 起案例均为定点 机构,显示出小团体“抱团”侵蚀公共益处 违法特征。
“此前主要依据 机构提供 医保费用清单进行支出型监管,基金监管工作存在局限。”复旦大学城市发展研究院院长梁鸿说,指导意见提出“构建全领域、全流程 基金安全防控机制”,这将是 种衔接事前、事中、事后全监管环节 新型监管机制。
“由于医保关系 复杂性和 服务 专业性,以及医患之间、医保与 之间 信息不对称,显著增加了医保基金监管 复杂性与难度,需要更先进 技术监管手段来支撑。”郑功成说。
“由于部门人员不足和专职医保监管机构普遍缺失,原有医保基金监管存在缺乏独立性、针对性、有效性等问题。”梁鸿说,必须从制度上保证监管部门及机构具有相对独立 地位,保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化要求,才能更好应对各类复杂性、隐蔽性强 医保基金违法违规及不合理 行为。
国内人民大学教授、国内社会保障学会会长郑功成建议,应当尽快制定 保障基本法和医保基金监管法规,真正做到以法定制、依法监管,以此进 步明确医保基金监管 行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径,以及司法介入、社会监督等,为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。
作为支撑医保制度 物质基础,医保基金 安全与否、使用效率备受关注。前年,我国设置 保障局,专司全国 保障事务管理职责,并下设基金监管司。北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等 零多个省区市及 批地市及县区也相继建立了独立医保监督机构。
具体而言,指导意见提出建立由 保障部门牵头、有关部门参加 基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作；建立和完善部门间相互配合、协同监管 综合监管制度,推行网格化管理等。
医保基金是人民群众 “看病钱”和“救命钱”。国务院办公厅日前印发《关于推进 保障基金监管制度体系改革 指导意见》,提出全方位 监管制度体系改革任务。
我国已建立了世界规模新大 基本 保障网。资料统计显示,去年有 零 万人参加全国基本医保,参保率稳定在 %以上,参保人数持续增加、基金收支规模扩大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。
截至去年底,狗粮快讯网该消息,我国基本医保基金累计结存达 亿元。如何是管好、用好这 巨量资金。全方位 监管格局如何是构建。医保老师对此作出解读。
持续开展 飞行检查也成效显著。去年,国家医保局共组织 个飞行检查组赴 零个省份,对 家定点医药机构进行检查,共查出涉嫌违法违规金额 . 亿元。
指导意见全面引入专业化 信息技术工具与监管手段。比如,除了全面建立智能监控制度,还将建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多样化 监管方式。
指导意见要求,强化 保障部门对基金监管 责任,切实发挥监管作用；加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段等。
新任务，构建全领域、全流程 基金安全防控机制
新手段，全面引入专业化 信息技术工具与监管手段
新格局，由非独立性监管向独立性监管转变
根据国家医保局发布 《去年全国 保障事业发展统计公报》,去年全年各级医保部门共检查定点医药机构 . 万家,查处违法违规违约医药机构 . 万家；各地共处理违法违规参保人员 . 万人,狗粮快讯网早上报道,共追回资金 . 亿元。
梁鸿说,实现医保基金监管由非独立性监管向独立性监管转变,医保部门要加快建立和完善内设监管、稽核、执法等实体机构,理顺管理体系,提升监管效能；同时要提高监管队伍 服务专业知识水平,积极引入第 方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费,以更好满足新时期监管工作 需要。
这意味着,医保基金监管将由单方监管向多方协同监管转变。梁鸿说,改革需进 步明确医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门 监管职能职责,避免职能交叉缺失,确保履职尽责,尤其是完善行刑衔接工作机制,以提高惩罚力度,增加监管威慑力。
郑功成认为,这意味着近年来推行 “双随机、 公开”检查、飞行检查等方式,将上升到制度层面加以全面推行。未来要利用现代信息技术,进 步完善医保质量化体系,实现医保基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节 智能监控转变；推动将欺诈骗保行为与机构、个体 信用记录及评价挂钩,让失信者付出相应 代价。
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